岩塩からのひらめき

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○国保及び被用者保険からの支援については、加入者数に応じた負担とすべきとの意見が多かったが、所得にも着目した負担とすべきとの意見、稼得(著者注‥労働によってお金を得ること)年齢を考慮してたとえば20歳以上とすべきとの意見や世代間扶養という趣旨を勘案すれば40歳以上とすべきとの意見、調整された加入者数ではなく、介護保険同様、実加入者数に応じた負担とすべきとの意見があった(著者注‥従来の老人保健制度においては、各保険者に実際に加入している高齢者加入率ではなく、どの保険者にも同じ加入率で高齢者が加入していると仮定して拠出金の負担額を算出していた)。
?高齢者の診療報酬○高齢者の心身の特性等にふさわしい診療報酬体系とし、高齢者医療の質を向上させるよう十分配慮すべきである。 ○また、高齢者の診療報酬の設定に当たっては、老年疾患の重症化予防の観点も踏まえつつ、リハビリテーション等による身体機能の維持、生活の質(QOL)の保持・向上等に十分配慮すべきである。
2.前期高齢者医療制度用保険者間の負担の不均衡の是正○独立した高齢者の医療制度の対象を75歳以上とする場合においては、前期高齢者について保険者間の財政調整を行うことが必要となる。一方、保険者間の財政調整は法制的にも問題があり、保険者の自主性・自律性を損なうものであることから、反対との意見もあった。
○これに関しては、制度が複雑になることなどから、前述のとおり、独立制度の対象を65歳以上にすべきとの意見がある一方、所得格差を考慮した十分な調整を行うべきであり、対象年齢も退職時又は55歳程度にまで引き下げるべきとの意見があった。刷退職者医療制度○退職者医療制度については、保険者間の財政調整を拡大するものであり、現行制度からの円滑な移行を図るための経過措置として一定期間存続させることについても反対との意見がある一方、経過措置ではなく恒久措置として存続させるべきとの意見があった。

`只この意見書からも明らかなように、要するに関係者間では何も合意できていなかったのだ。しかし、法案提出のタイムリミットが迫ってくるなかで、厚生労働省は平成十五年に閣議決定した「基本方針」の実現を目指した。
そして、最大の難問であった保険者の担い手について、都道府県単位で全市町村が加入する広域連合を設立するという妥協案が最後の最後で成立した。これにより、平成十七年十二月一日の政府・与党医療改革協議会の「医療制度改革大綱」に新たな高齢者医療制度の創設が盛り込まれ、やっとのことで法案提出にこぎつけたのである。
結果的に公費負担は減っているそれでは後期高齢者医療制度は望ましい制度だといえるのだろうか。いや、むしろ数多くの問題点がある。
最大の難点は七十五歳以上で区切って独立の保険制度にした点だ。しばしば後期高齢者の心身の特性にふさわしい医療を提供することが新制度の目的だといわれるが、これは正しくない。
なぜなら、これが理由だとすると、べつに独立制度にしなくても、従来の老人診療報酬と同様、特別な診療報酬点数を設定しさえすればいいからだ。高齢者という病気になるリスクの高い層だけを集めて保険制度をつくるというのは、保険原理に反する。
もし高齢者の独立制度をつくるのであれば、日本医師会などが主張するように、保険としてではなく税金を中心に据えた制度にしたほうが合理的だ。しかし、財政再建が至上命題となっている状況にあっては、そのような制度設計は受け入れられない。
むしろ後期高齢者医療制度になって公費の負担割合が低下したと批判されている。老人保健制度は、かつて対象が七十歳以上で公費の給付費に占める割合は三〇%であったが、平成十四年度の改正によって、対象年齢が七十五歳に、公費負担も五〇%に段階的に引き上げられた。
後期高齢者医療制度の公費負担割合も給付費の五〇%であり、老人保健制度における公費重点化の考え方を引き継いだと説明されている。このほかに、国民健康保険や被用者保険が負担する現役世代からの支援金にも公費が含まれ、その割合は国保が五〇%、政管健保(平成二十年十月一日からは、社会保険庁から切り離して公法人化し、全国健康保険協会管掌健康保険)が一六・四%となっており、老人保健制度において各保険者が負担していた拠出金の場合と変わらない。

しかし、老人保健制度の拠出金が給付費の五〇%であったのに対し、後期高齢者医療制度の支援金では給付費の四〇%に169なっており、結果的にそれに伴って公費の負担割合が減17。ったのだ(図表8)。
この点について、舛添厚生労働大臣は国会で「当たり前」だと答弁している(平成二十年六月五日参議院厚生労働委員会)。よくよく考えてみれば理屈のうえではそうなのだが、仕組みが複雑でそこまで理解することは困難である。
はっきりと説明していない以上、騙されたという感情が生じることこそ当たり前だ。しかも、現役世代が負担する支援金の各保険者の負担割合が、後期高齢者医療制度においては加入者(被保険者・被扶養者)数に応じて決められることになった。
その結果、老人保健制度の拠出金とくらべて、加入者数の多い健保組合に負担のしわ寄せがいっている。話があまりに複雑化するので詳細は省略化するが、支援金のなかに公費負担が含まれるのは国保と政管健保だけであり、健保組合には公費負担が行われていない。
健保組合の支援金が増えたということは、支援金に含まれる公費の減少につながるのだ。ほかにも、後期高齢者医療制度に対する公費負担の減少に寄与した要因がある。
先に給付費の五〇%が公費負担だと書いたが、厳密にいえば、これは正確ではない。実際の割合は四十六%となっている。
現役並み所得者については五〇%の公費負担がかからないことになっており、それだけ公費負担割合が低くなっているのだ。現役並み所得者に公費負担を行わないというのも老人保健制度と同様なのであるが、それでは老人保健制度とまったく同じかというと、じつは現役並み所得者だと判定する最低収入額が税制改正の影響で低くなった。
そのため、現役並み所得者が増加したのである。すなわち、そのぶんだけ公費負担が減少しているのだ。

これでは複雑すぎて一般の国民には何が起きているのかわけがわからなくなる。しかし、国民に負担を強いる政策を行う場合、利益を配分する場合とは違って、ていねいな説明が不可欠である。
意図せずして公費が浮いたのであれば、そのぶんをほかのかたちで医療費にまわすこともありえたはずだ。しかし、無理をしてでも歳出削減を優先する状況では、そのような柔軟な発想が出てくるはずはない。
後期高齢者の心身の特性に応じた被保険者(75歳以上の者)データが致命的に欠如しているさらに高齢者の保険料のあり方も問題だ。後期高齢者医療制度では給付費の一〇%が後期高齢者の保険料でまかなわれるが、後期高齢者の人口比率上昇に合わせてこの割合はしだいに引き上げられる仕組みになっている。
しかしながら、年金の受給額の伸びが大きく抑制される一方で、保険料負担が急速なスピードで伸びていく仕組みが持続可能といえるのかきわめて疑問だ。
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